迷失性晕厥

病情分析：晕厥作为临床常见的综合征具有一定的致残和致死率.因此尽快对这类患者作出诊断并给予治疗具有十分重要的意义.但是很多情况下晕厥患者确诊并不容易.详细了解患者病史，仔细查体（包括测量血压）和心电图检查是诊断晕厥及判断其发生原因的3个基本要素.其他一些实验室和器械检查也是必要的.1病史和常规检查病史和体检可确诊约45％的晕厥患者.病史可使医师确定患者属于晕厥发作并提供一些有助于诊断和鉴别诊断的信息.采集病史应注意既往史，诱发因素，前驱症状，体位，持续时间，伴发症状，恢复情况，家族史等情况.诱发因素：发作于接触突然的恐惧、疼痛或不愉快图象、声音等事件后或体弱者站立过久后首先考虑血管迷走性晕厥.转头或压迫颈动脉窦后诱发的晕厥应注意颈动脉窦过敏.体位性低血压引起的晕厥常由于卧位或蹲位突然站立诱发.情境性晕厥由咳嗽、排尿等特殊情境诱发.疲劳、紧张或用力常诱发心源性晕厥，但训练良好的没有心脏病的运动员活动后晕厥应注意血管迷走性晕厥的可能.若晕厥发作于改变体位后（弯腰、翻身等）同时伴有心脏杂音则可能是心房粘液瘤或血栓.上肢活动后出现晕厥的患者若发现双上肢血压或脉搏不对称则应注意锁骨下动脉盗血或主动脉夹层.前驱症状与体位：血管迷走性晕厥发作前常现出现头晕眼花，4肢乏力，冷汗、苍白等迷走神经兴奋症状.情境性晕厥一般无前驱症状或有短暂的头晕眼花，接着出现意识丧失.心源性晕厥和广泛脑血管硬化引起的晕厥常无明显前驱症状.高血压脑病引起的晕厥在发生前有剧烈头痛和呕吐.低血糖和过度换气性晕厥前驱期长，表现为头昏乏力，低血糖时出汗明显.低血糖、过度换气及多数心源性晕厥与体位无关.体位性低血压诱发晕厥在患者由卧位站起后很快发生.反射性晕厥多发生在坐位或站位.持续时间：反射性晕厥持续时间最短，仅数秒钟.过度换气和低血糖诱发的晕厥一般历时数分钟，呈逐渐发展.冠心病引起的晕厥持续时间长.主动脉瓣狭窄引起的意识丧失可长达10分钟之久.发作短暂，无征兆而有心脏病基础的患者首先考虑心律失常.伴随症状：体位性低血压性晕厥发作时收缩压可低于60mmHg.疼痛性晕厥常伴面部或咽喉疼痛.心源性晕厥常伴心血管体征如心律失常，血压下降，紫绀，呼吸困难等，亦可出现短暂的肢体抽搐.脑源性晕厥患者多有失语、偏瘫等神经系统受损体征.过度换气患者常有手面麻木感或刺痛.反复发作伴多种躯体不适而不伴心脏病的晕厥一般源于精神疾病.发作后恢复情况：反射性晕厥发作后迅速恢复，少数有片刻软弱无力.心源性晕厥常有胸闷，呼吸急促，乏力；严重者呼吸困难，心绞痛；极严重者可猝死.既往史和家族史：有晕厥或猝死家族史的晕厥患者应注意长QT综合征、肥厚性心肌病或WPW综合征的可能.在老年晕厥患者应特别注意其服药史，尤其是更换药物和服用新药物时.体格检查：对晕厥患者应立即测量脉搏、心率、血压，同时注意有无面色苍白，呼吸困难，周围静脉曲张.尤其应注意体位性低血压，双上肢血压和心脑系统体征的检查.立位血压应在患者平卧5分钟后站起3分钟后测定.一些特殊的病史、症状或体征往往提示某种类型晕厥的可能.表3归纳了部分对晕厥患者具有助诊意义的临床特征.辅助检查和特殊检查：一般所有晕厥患者都建议进行心电图检查.晕厥患者血电解质、血常规、肝肾功能检查一般难以获得有意义信息故不作为常规检查，除非病史和体检提示上述指标可能存在问题.疑为心源性晕厥而常规心电图不能发现异常者应行心电监测和超声心动检查以了解心脏情况.若怀疑存在心律失常而心电监测无阳性发现可采用心内刺激的电生理描记.刺激时约有2/3患者出现室性心动过速、束支传导阻滞、心房扑动、病窦综合征等.这种方法对缺血性心脏病和既往心梗患者有特别的价值.似有植物神经功能异常者可做植物神经功能检查.疑有器质性神经系统疾病应做脑电图，头颅CT或MRI检查明确中枢神经系统疾病性质.疑有肺功能不全、低血糖者应做动脉血气和血糖测定.复发性晕厥患者若两次发病间期无自发发作而诊断不清时，可考虑诱导发作.通过再现发作常可使一些晕厥诊断明确，如颈动脉窦过敏，体位性低血压，咳嗽性晕厥（Valsalva手法：紧闭声门时呼气）.过度换气伴晕厥患者可让之快速深呼吸2-3分钟诱发晕厥.这一操作亦有治疗价值.当患者了解到简单通过控制呼吸就能任意产生或减轻症状时，作为疾病基础的焦虑可得到一定的改善.在上述情况中，最重要的不在于能否诱发症状（上述操作在健康人中也常可诱发出症状），而在于是否发生于自发性发作中的症状的确在人为发作中再现.头向上倾斜试验（HUT）对于晕厥的鉴别诊断有重要意义，特别是反复发作而无器质性心脏病的病例.对于明确诊断的单发血管迷走性晕厥不需此试验.其原理是：由卧位起立时静脉容积增加，心室前负荷减少，心输出量减少，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器张力下降，迷走神经传入张力下降，而交感神经传出张力增加.因此正常人的反应是心率稍增加，收缩压稍降低，舒张压稍增加，平均动脉压不变.在神经介导性晕厥中，突然减少回心血量可导致心室近乎完全排空的高收缩状态，进而过度刺激位于左室下后壁机械感受器C纤维，迷走神经传入信号增加，导致神经中枢矛盾性心率下降和外周血管扩张及低血压.操作于上午9-12时进行.患者空腹，在试验台平卧15分钟同时描记心电图、血压和心率.随后头向上倾斜60-80o，保持30-45分钟或至出现心动过缓、血压下降等晕厥前或晕厥症状.试验开始同时使用一些药物可提高试验阳性率，但对特异性有一定影响.如常规药物胺，异丙常规药物等.特别是舌下含服常规药物0方便且耐受性好，尤其在老年人和冠心病患者，建议使用.试验结束后保持卧位至症状消失.主动脉瓣狭窄，左室流出道狭窄，2尖瓣狭窄，冠脉近端病变和严重脑血管病患者应避免倾斜试验.

本回答来自： 中日友好医院  |  向TA提问 投诉  |  2015-04-13