糖尿病引起的酮症酸中毒

病情分析：病情分析：酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一,是由于体内胰岛素严重不足所致.当患者胰岛素严重缺乏时,糖代谢紊乱急剧加重,这时,机体不能利用葡萄糖,只好动用脂肪供能,而脂肪燃烧不完全,因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱：当脂肪分解加速,酮体生成增多,超过了组织所能利用的程度时,酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%,即出现酮血症.多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症.糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症.酮体由β-羟丁酸,乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的PH值就会下降（〈7.35）,这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒.多数病人在发生意识障碍前数天有多尿,烦渴多饮和乏力,随后出现食欲减退,恶心,呕吐,常伴头痛,嗜睡,烦躁,呼吸深快,呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点.随着病情进一步发展,出现严重失水,尿量减少,皮肤弹性差,眼球下陷,脉细速,血压下降.至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷.感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖.少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意.部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现.指导意见：(1)补钾应积极.在糖尿病酮症酸中毒时,由于酸中毒钾从细胞内逸出,正常血钾并不表示钾代谢正常,而实际上仍有失钾.另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复,尿中大量排钾,同时因葡萄糖利用增加,钾离子进入细胞内,又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子,因此本症中失钾系特征之一,故应积极补钾,当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾,应积极补钾,如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭,肾功能有不全征象或可疑者,则暂行严密观察而俟机考虑补钾.关于何时开始补钾,以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点,近年各家意见更趋向提早补钾,除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时,否则与胰岛素同时补钾,即一开始补液,即同时补钾.补钾的量一般24小时总量为6～10g,最好有血钾或心电图监测,钾入细胞内较慢,补钾至少5～7日方能纠正失钾,目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周.(2)纠酸不宜过早.由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏,酮酸生成过多,并非HCO3损失过多,故采用胰岛素抑制酮体生成,促进酮酸氧化,则酸中毒自行纠正,故补碱不宜过多过早.且过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO3)有以下缺点：1)大量NaHCO3往往导致低血钾；2)反常性脑脊液pH降低；3)钠负荷过多；4)反应性碱中毒；5)抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧；6)导致脑水肿.故当pH大于7.1时不宜补碱,若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱,应用碳酸氢钠,不用乳酸钠.一般给5%碳酸氢钠100mL,静脉滴注.若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱.生活护理：(1)建立特别护理.严密观察血压,心率,呼吸,体温,神志,血糖,尿量,尿糖,尿酮体,血气分析及电解质.每0.5～2小时测血压,呼吸,脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次,2～4小时查血糖及电解质一次.(2)吸氧.对昏迷病人应注意吸痰,以保持呼吸道通畅.勤翻身拍背,以防止褥疮和坠积性肺炎的发生.(3)胃扩张者插胃管.(4)尿潴留者插导尿管.(5)另外在治疗上降低血糖,补充碱液不宜操之过急,以免发生低血钾,低血糖,低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人,晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U,以防止次日清晨出现酮体.

本回答来自： 中日友好医院  |  向TA提问 投诉  |  2015-04-13