温热病

病情分析：你好,伤寒缵论·卷下·温热病篇温热病篇仲景温病热病诸例.向来混入伤寒6经例中.致使后世有以黄芩白虎汤.误治伤寒者.有以黄芩白虎证.误呼伤寒者.良由混次不分.以致蒙昧千古.自长沙迄今.惟守真一人独得其秘.则又晦其明目.不曰温热.而曰伤寒.何怪当世名家.动辄错误耶.今将温热诸条.另析此篇学者洗心读之.如琅函一展.火轮剑树顷化清凉大地也.太阳病发热而渴不恶寒者.为温病.发热而渴不恶寒.提挈温病自内而发之.大纲凡初病不恶寒便发热烦渴.34日间.或腹满或下利者.此温病也.若先恶寒发热34日后.表邪传里变烦渴者.此又伤寒热邪传里而显内实也.若发汗已.身灼热者.名曰风温风温为病脉阴阳俱浮自汗出.身重多眠睡.鼻息必鼾.语言难出若被下者.小便不利直视.失溲若被火者微发黄色剧则如.惊痫时瘛疭若火薰之.一逆尚引目再逆促命期.此条紧接上条.其下即云若发汗已身灼热者.名曰风温.见风温之由误.发温病汗而致者.与更感于.风而成者.自是两般.风温之证兼太阳.少阴其脉尺寸俱浮.盖肾水本当沉也风温.载之从太阳上入.根本拨而枝叶紊矣.伏邪久郁身中时当2月.其脉先见露矣.发则表热太阳.里热少阴.将同用事.恣汗无忌灼热反倍.是谓风温.风温表里.俱见浮脉.其证自汗身重肾水病也.多眠睡.鼻息鼾.语言难肾本病也.肾中之候.同时荐至.危且殆矣古律垂戒云.风温治在少阴.不可发汗.发汗死者.医杀之也讵意发热之初不及脉理.轻易发汗.早已犯此大戒乎.既肾.中风邪外出.以阳从阳.热无休止矣.被下者.小便不利.伤其膀胱.气化直视失溲.太阳脏腑同.时绝矣.被火者.微则热.伤营气而瘀热发黄剧.则热甚.生风而如惊痫.时瘛疭.火热乱其神明.扰其经脉也.伤寒燔针灼艾.仲景屡戒至温证.尤当戒之.被火微发黄色一叚.乱其神明.扰其经脉.重证莫重于此.稍轻误火.少阴脉系咽喉.咽喉干痛.乃至唾血.亦多死者.一逆发汗.已是引日待毙.再逆则神圣莫挽矣.故治温病.全在未发汗前.辨其脉证补救备至.防危可也发汗以后凶咎卒至.亦何措其手足哉.内经刺热论温.荣交以后.其病内连肾.评热论温.专论谷气肾中精胜.乃汗则生.肾中虚甚更热.则死其旨至矣尽矣.仲景复出不尽之.藏论肾更视膀胱.以纬之.小便伤膀胱气化.甚则直视失溲.命门肾藏之精.不能照物.神水绝矣.瞳子高者.太阳不足戴眼者.太阳已绝.太阳气绝者.其足小可屈伸.是以中风暴证也.绝膀胱.人不识者.故风温扼要膀胱.若肾藏将绝宁不膀胱先绝乎.太阳与少阳合病.自下利者.与黄芩汤.若呕者.黄芩加半夏生姜汤主之.此言太阳少阳合病.明非传次少阳之证洵为温病之合病无疑.以其人中气本虚.热邪不能外泄故.内攻而自下.利也与黄芩汤解散表里之热.较之伤寒治法迥殊.按黄芩汤乃温病之主方.即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也.盖桂枝主在表风寒.黄芩主在里风热不易之定法也.其生姜辛散.非温热所宜.故去之.至于痰饮结聚膈上.又不得不用姜半.此又不越伤寒治法耳.○按温病始发即当用黄芩汤去热为主.伤寒传至少阳.热邪渐次入里.方可用黄芩佐柴胡和解之.此表里寒热之次第也.阳明病脉浮而紧.咽燥口苦.腹满而喘.发热汗出不恶寒.反恶热身重.若发汗则躁.心愦愦.反谵语.若加烧针.必怵惕.烦躁不得眠.若下之.则胃中空虚客气动膈.心中懊憹.舌上苔者.栀子豉汤主之.若渴欲饮水.口干舌燥者.白虎加人参汤主之.若脉浮发热.渴欲饮水.小便不利者.猪苓汤主之.此伏气.因感客邪而发.故脉见浮紧也.然浮紧之脉.而见发热汗出.不恶寒反恶热之证.虽是温病却与伤寒之阳明不异.加以咽燥口苦.腹满而喘身重.明系温热之候.所以汗下烧针俱不可用.宜其黄芩白虎主治也.更兼风寒客气在膈.故舌上苔滑.而黄芩辈又禁用.则当涌以栀子豉汤.此治太阳而无碍阳明矣.若前证更加口干舌燥.则宜白虎汤以解热生津.若更加发热烦渴.小便不利者.又为热耗阳明津液.更宜猪苓汤以导热滋.干总由客邪寒气在胃.难用黄芩白虎辈寒药.故则寻旁窦.以散寒邪耳.○伤寒小便不利.以脉浮者属气分.5苓散.脉沉者属血分.猪苓汤.而温热病之小便不利脉浮者.属表证猪苓汤.脉沉者属里证承气汤.伤寒自气分而传入血分.温热由血分.而发出气分不可以此而碍彼也.阳明病.汗出多而渴者.不可与猪苓汤.以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也.太阳伤寒犯本.有5苓散两解一法.而阳明温热.复有猪苓汤导热滋干一法.然汗出多而渴者不可服.盖阳明胃主津液.津液充则不渴.津液少则渴矣.故阳明热甚.必先耗其津液.加以汗多而夺之于外.复利其小便而夺之于.下则津液立亡而已.其脉浮发热.渴欲饮水.小便不利.而汗出少者.方可用猪苓汤.脉浮发热.渴欲饮水.口干舌燥.而汗出多者.则宜白虎加人参.其法已具上条.若脉沉热蒸多作渴欲饮水.而小便黄赤不利者.又当从承气下之.以救阴为急也.3阳合病.脉浮大.上关上但欲眠睡.目合则汗.温热之气.自内达表.故3阳合病最多.此条言温病.故但目合则汗.其非热病之时.时大汗可知矣.以其表里俱热.6合俱邪.故关上之脉浮大.但欲眠睡.其为阳明之热.又可知矣.而目合则汗.又属少阳.治当从小柴胡加减.或黄芩汤加柴胡尤受设热病见脉浮大.但欲眠睡而盗汗者.为正气本虚.故热势反不甚剧.又当用白虎加人参汤也.3阳合病.腹满身重.难以转侧.口不仁而面垢.谵语遗尿.发汗则谵语.下之则额上生汗.手足逆冷.若自汗出者.白虎汤主之.此言热病兼暍之合病也.夏月天令炎热.伏郁之邪.多乘暑气.一齐发出3阳.中州之扰乱可知矣.此时发汗.则津液倍竭.故谵语益甚.下之则阳邪内陷.故手足逆冷.热不得越.故额上生汗也.既不宜于汗下.惟有白虎一汤.主解热而不碍表里.在所急用.若疑手足厥冷为阳虚.则杀人矣.伤寒脉浮滑.此表有寒.里有热.白虎汤主之.世本作表有热里有寒.必系传写之误.千载无人揭出.今特表明一齐众楚.在所不辞.夫白虎汤本治热病暑病之药.其性大寒.安有里有寒者可服之理.详本文脉浮滑.而滑脉无不实之理.明系伏邪发出于表之征.以其热邪初乘肌表.表气不能胜邪.其外反显假寒.故言表有寒.而伏邪始发未尽.里热犹盛.故言里有热.以其非.有燥结实热.乃用白虎解散郁发之邪.或言当是表有热里有实寒字与实字形类其说近是.若果里有实.则当用承气.又不当用白虎矣.按此本言热病.何仲景不曰热病.而曰伤寒者.其藏机全在乎此.欲人深求而自得也.盖热病乃冬不藏精.阳气发泄骤伤寒冷.致邪气伏藏于骨髓.至夏大汗出.而热邪始发.故仍以伤寒目之.以伏即从骨髓发出.由心包而薄阳明处.方乃以石膏救阳明之热.知母净少阴之源.甘草粳米护心包而保肺气.是以气弱者.必加人参也.后人不审每以白虎汤治.冬月伤寒发热.今特昭揭此义.以为冬月擅用白虎之戒.伤寒脉滑而厥者.里有热也.白虎汤主之.滑阳脉也.故其厥为阳厥.里热郁炽.所以其外反恶寒厥逆.往往有唇面爪甲俱青者.故宜白虎或竹叶石膏解其郁热则愈也.○此条明言里有热益见前条之表有热.里有寒为误也.叔和因脉滑而厥.遂以此例混入厥阴篇中.今归此.伤寒脉浮发热无汗.其表不解者.不可与白虎汤.渴欲饮水.无表证者.白虎加人参汤主之.白虎但解热而不能解表.故热病稍带暴寒客邪恶寒.头痛身疼之表证.皆不可用.须脉洪大.或数烦热燥渴.始可与服.若先前微带非时表邪.23日后客邪先从表散.俱显热病脉证.烦渴欲饮水者为津液大耗.又非白虎所能治.必加人参以助津气.则热邪始得解散耳.伤寒无大热.口燥渴心烦.背微恶寒者.白虎加人参汤主之.伏热内盛.故口燥心烦.以真阳不能胜.胜故昔微恶寒.而外无大热.宜白虎解内热毒.加人参以助真气也.伤寒病.若吐若下后.78日不解.热结在里.表里与热.时时恶风.大渴.舌上干燥而烦.欲饮水数升者.白虎加人参汤主之.详此条表证.比前较重.何以亦用白虎加人参耶.本文热结在里.表里俱热2句.已自酌重.惟热结在里.所以表热不除.邪火内伏.所以恶风大渴.舌燥而烦欲饮水不止.安得不以生津解热为急耶.服桂枝汤.大汗出后.大烦渴不解.脉洪大者.白虎加人参汤主之.此本温热病.误认寒疫而服桂枝汤也.若是寒疫.则服汤后汗出必解矣.不知此本温热.误服桂枝遂至脉洪大.大汗烦渴不解.若误用麻黄.必变风温灼热自汗等证矣.此以大汗伤津.故加人参以救津液也.○按桂枝治自外而入伤之风邪.石膏治自内而发外之.热邪故白虎汤为热邪.中暍之的方.虽为阳明解利药.亦解内蒸之热.非治.在经之.热也.昔人以石膏辛凉能解利阳明风热.此证似是而实非.即如大青龙汤越脾汤麻黄杏仁甘草石膏汤.麻黄升麻汤等方并与表药同用殊不知邪热伤胃.所以必需若在经之邪.纵使大热烦渴.自有葛根汤桂枝加葛根汤等治法.并无藉于石膏也.所以伤寒误用白虎黄芩.温热误用桂枝麻黄.轻者必重.重者必死耳.以上3阳发温热例.师曰.伏气之病以意候之.今月之内.欲有伏气假令旧有伏气当须.脉之若脉微弱者.当喉中痛似伤.非喉痹也.病人云.实咽中痛虽尔今复欲下利.冬月感寒.伏藏于经至春当发.故曰以意候之.今月之内.言春分候也.若脉微弱者.其人真元素亏必不发于阳而发于阴.以少阴之脉循喉咙.伏邪始发热.必上升.故先喉中痛似伤.肾司开阖阴经之.热邪不能外发.势必.不攻其后.必下利也.少阴病.23日咽痛者.可与甘草汤不瘥者.与桔梗汤.邪热客于少阴之经.故咽痛用甘草汤者.和缓其势也.用桔梗汤者.开提其邪也.此在23日间.热邪发于经中.他证未具.故可用之.若56日.则少阴之下利呕逆诸证蜂起.此法又不可用矣.○阴邪为病.其发必暴.所以伏气发于少阴必咽痛.仲景遂以缓法治之.甘草味甘其性最缓因取以治少阴伏气发温之最急者.盖甘先入脾.脾缓则阴火之势亦缓.且生用力能泻火.故不兼别味独用以取专功也.设不瘥.必是伏邪所发势盛.缓不足以济急.更加桔梗.升载其邪.使发于阳分之阴邪.尽从阳分而散.不致仍复下陷入于阴分也.倘治稍失宜.阴津为热邪所耗.即用祛热救阴药.恐无及也.○按咽痛多是阴邪搏阳之候.以阴邪为患.无有不挟龙火之势者.所以属少阴者多.惟阳明经病.有但头眩不恶寒.能食而咳.其人必咽痛一条.乃风热挟饮上攻之证.又不当与阴邪比例而观也.至于温病风温.多有此证.以阴中伏有阳邪也.即直中少阴之咽痛.虽阴邪结于清阳.是少阴之经.故仲景特设通脉4逆汤.以通阴中郁没之微阳.更加桔梗以清咽利膈也.少阴病下利咽痛胸.满心烦者.猪肤汤主之.下利咽痛胸满心烦.少阴之伏邪虽发阴经.实为热证.邪热充斥.上下中间.无所不到.寒下之药不可用矣.又立猪肤汤.以润少阴之燥.与用黑驴皮之意颇同.阳微者用附子温经.阴竭者用猪肤润燥.同具散邪之义.比而观之思过半矣.少阴病.得之23日以上.心中烦不得卧.黄连阿胶汤主之.少阴病.23日以上心烦.知非传经邪热.必是伏气发温.故23日间.便心烦不得卧.然但烦而无燥.则与真阳发动迥别.盖真阳发动.必先阴气4布.为呕.为下利为4逆.乃致烦而且燥.魄汗不止耳.今但心烦不得卧.而无呕利4逆等证.是为阳烦.乃真阴为邪热煎熬.故以救热存阴为急也.少阴病下利67日咳而呕渴.心烦不得眠者.猪苓汤主之.下利67日.本热去寒起之时.其人呕渴心烦不眠.不独热邪煎迫.真阴兼有水饮搏阳.以故覊留不去.用猪苓汤以利水润燥.不治利而利自止耳.少阴病得之23日.口燥咽干者.急下之.宜大承气汤.伏气之发于少阴.其势最急.与伤寒之传经热证不同.得病才23日即口燥咽干.延至56日始下.必枯槁难为矣.故宜急下.以救肾水之燔灼也.○按少阴急下2证.一属传经.热邪亢极.一属热邪转入胃腑.一属温热发自少阴.皆刻不容缓之证.故当急救欲绝之肾水.与阳明急下3法同源异派.以上少阴发温热例.

本回答来自： 首都医科大学附属北京儿童医院  |  向TA提问 投诉  |  2015-04-13