牛皮癣中医病历范文

病情分析：

患者姓名：张三性别：男年龄：35岁就诊日期：2023年10月10日

主诉：皮肤出现红斑、鳞屑反复发作已半年余。

现病史：患者半年前因劳累过度，情绪不佳，出现双下肢皮肤红斑，表面覆有银白色鳞屑，搔抓后有渗出液。曾于西医治疗，使用外用药物效果不明显。近来病情加重，伴瘙痒明显，睡眠质量下降，精神状态欠佳。平素饮食尚可，无特殊嗜好，大便略干，小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史。

体格检查：全身皮肤未见明显黄染、出血点或蜘蛛痣。双下肢可见多处大小不等的红斑，表面覆盖银白色鳞屑，刮除后可见薄膜现象及点状出血。舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑。

中医辨证：患者病程较长，反复发作，结合舌脉表现，考虑为血热风燥型银屑病。治以清热凉血、祛风止痒为法。

治疗方案： 1. 内服中药：犀角地黄汤加减（水牛角、生地黄、赤芍、丹皮、白鲜皮、防风、蝉蜕、苦参等），每日一剂，分两次服用。 2. 外用药物：青黛膏外敷患处，每日两次。 3. 调护：避免辛辣刺激食物，保持皮肤清洁干燥；注意调节情志，保证充足休息。

随访计划：两周后复诊，根据病情调整治疗方案。

医师签名：李四中医执业医师

本回答来自： 黑龙江省医院  |  向TA提问 投诉  |  2025-05-12