慢性骨髓炎如何治疗

病情分析：慢性骨髓炎的治疗OsteomyelitisofTreatmetofChrohic急性骨髓炎治疗不当,多发展为经久不愈的慢性骨髓炎.近年来伴随灾害事故,交通事故的增加,继发于开放骨折及手术感染的患者正迅速增加.致病菌多为金葡菌,外伤引起的多系大肠杆菌,变形杆菌等革兰氏阴性菌.慢性骨髓炎骨营养中断,造成骨坏死,易形成死骨,仅用中药及抗生素多不能**,多数应手术治疗.骨髓内形成脓肿,骨髓内压力增高,骨髓内血流中断,骨膜下形成脓肿而致骨坏死,病理骨折,甚至大段骨坏死造成的骨缺损.临床上多伴有继发瘘孔,反复排脓.如瘘孔闭塞,局部就会发热,肿痛,淋巴结肿大,全身发热,白血球增高和血沉加快等.如长年瘘孔不闭,极有可能会发生瘘孔区组织癌变,而不得不截肢.下列情况应积极手术治疗：（一）局部情况：1,脓肿形成,包括骨膜下脓肿,软组织蜂窝组织炎,骨髓内脓肿；2,瘘孔；3,死骨；4,骨不愈合及假关节；5,骨髓内炎性肉芽；6,畸形；7,异物如钢板,髓内钉等存留.（二）全身情况如：败血病,恶性变,反复发作.慢性骨髓炎因病情不同治疗方法也不同,病灶清除,持续冲洗是定型的基本方法,在有充分把握**炎症的基础上,可一期植骨,修复骨缺损；一期截骨矫形；一期关节成形术；同时以内外固定,使骨得以修复.对合并关节病变的应该可以一期同时处理尽可能保留关节功能,中药具有重要治疗价值,可以改善贫血,提高免疫力,对耐药菌有良好疗效,不能完全依赖抗菌素.概述如局部血运良好,即使有感染,机体对细菌具有防御功能,炎症也能迅速消退.投入的抗生素也容易达到骨病灶部而发挥效力.慢性骨髓炎的病理特征,就是局部缺乏血运,因此,抗生素不能彻底治疗炎症.虽然抗生素的临床应用,对急性骨髓炎的治疗非常有效,但无论是口服或静脉注射抗生素,对慢性骨髓炎就不那么明显.由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏,坏死,周围组织瘢痕,局部血运缺乏,抗生素不能到达病灶,这是骨髓炎难治的原因.因此,**通过手术清除病灶,改善局部血运,才能使抗生素发挥效力.首先,从瘘孔或手术创口内组织行细菌培养,确定细菌种类及细菌敏感性.一般用青霉素族,头孢霉素族及氨基糖甙类抗生素.最近MRSA耐药菌有不断增加的趋势,不得已也选用四环素族.但致病菌不能确定的病例不少,如不能培养出细菌,就按照耐药菌用药.值得注意的是,弱毒菌感染也有增加的趋势.多种抗生素并用,及广谱抗生素大量应用,确有协同作用,但考虑到副作用及耐药菌的增加,尽可能避免多组并用,如要并用较好是选择具有杀菌作用的抗生素.一般认为抗生素到达骨的浓度低,所以应选择透骨吸收较好的抗生素.笔者认为术后应用抗生素4-6周,慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后,一般血沉,CRP,血细胞已正常化,如果反复再发瘘孔持续存在,也不能漫无边际的投入抗生素.应细心研究创口不闭合的原因,决定再次手术.抗生素的局部使用,**和手术结合才有效.持续冲洗及庆大霉素,先锋霉素,中药链珠均有效,原因是局部高浓度的抗生素.术中创面也应撒入抗生素.有时从洗净管间断注入抗生素,但注射时,应注意逆行感染.手术治疗法慢性骨髓炎多数有手术适应症,应按照其病理状态制定治疗方针,在抗生素的作用下,积极手术治疗.慢性血源性骨髓炎的病理特征：1.死骨；2.肉芽；3.死腔,空洞；4.骨包壳；5.瘘孔；6.骨膜下脓肿,软组织脓肿；7.新骨生成；8.骨小梁的变化；9.关节强直,拘缩；10.软组织缺损,瘢痕；11.骨缺损等外伤性慢性骨髓炎患者；12.骨缺损；13.假关节,骨折；14.畸形；15.异物及内固定.慢性血源性骨髓炎的形成特征：由于抗生素的广泛应用,急性败血症样发病的少了,而形成为非典型的病例不断增加,大量的新生骨包壳围住死骨,死骨量小,骨小梁消失,骨硬化.X线片示骨破坏及高密度减低区混杂出现.手术适应症（一）局部症状①.脓肿形成（骨膜下脓肿,软组织蜂窝织炎,骨髓内脓肿）②瘘孔形成;③死骨;④骨髓内肉芽⑤骨不愈合⑥.假关节⑦.畸形⑧.异物（髓内钉及钢板等内固定材料）（二）全身症状①.败血症②.恶性变（瘘孔癌,肉瘤）.根据不同的病态,制定不同的手术方法.术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状时,按急性骨髓炎处理,行局部固定,抗生素及中药应用,在短时间内可缓解症状.但如果长期多处瘘孔反复发作,或炎症复发时应积极手术.笔者认为,不应该等软组织症状消退,体温正常才手术,而应按急诊手术处理.为了治疗,理**充分阅片,把握骨病灶的范围及软组织病灶范围,设计手术切口.切口应避开神经,大血管及瘘孔.全身检查包括①.血液：白血球,C反应蛋白,血沉,血清总蛋白,A/G比值,血糖.②.X线检查：平片,断层,瘘孔造影.CT,MRI尽可能作,但不列为常规.③.骨扫描.④.脓瘘孔细菌培养,药敏试验.手术方针及处置排脓慢性骨髓炎治疗的原则：充分的病灶清除,刮除髓内炎性肉芽组织及硬化骨壁,摘除死骨,以新鲜,带血运的组织填充死腔,封闭创面.对病灶进行持续冲洗术.如有假关节及骨不愈合,可行外固定架固定,也可用石膏固定及骨牵引治疗.慢性骨髓炎的病状不同,所以,一定要根据病理改变采用不同的治疗方法.没有瘘孔,或暂时瘘孔闭合而又复发,骨髓及软组织内形成脓肿时,即使是是慢性急性发作的炎症症状,为防止炎症扩散,**早期切开排脓减压.时刻牢记,慢性骨髓炎仅做排脓,不能治疗.排脓方法：①穿刺②切开③骨皮质开窗④引流a.穿刺多用于细菌培养及药敏试验.为了解病灶大小,有时注入造影剂.但慢性骨髓炎,骨硬化,穿刺难以成功.b.切开与穿刺相比,可以充分排脓.对深部脓肿及骨髓脓肿,**广泛切开并行病灶清除.慢性骨髓炎复发通过简单的切开不能治疗的,与单纯穿刺没什么两样.c.骨皮质开窗急性骨髓炎初期的方法,即使在慢性剧痛期骨髓内有脓肿,也**进行骨皮质开窗,为进行治疗病灶清除开窗应大.如病变长可行分段开窗术.开窗时,横径0.8-1.0CM,过宽易发生病理骨折.d.引流骨开窗及病灶清除后,**引流,最彻底的引流为放入多路冲洗管进行持续冲洗.骨病灶及软组织病灶内应放置冲洗管.如病灶长,冲洗液中加入有效抗生素或中药制剂.病灶清除是骨髓炎手术的基本技术,包含骨病灶及软组织病灶清除,如切除坏死组织,不良肉芽,死骨,瘢痕及异物等.在病灶清除时注意尽可能不破坏骨的连续性,尽可能的保护正常骨.通过术前检查能预测病灶清除的范围,通过瘘孔造影能了解脓肿及死腔的范围,但死腔被肉芽组织充满时,就不能清楚的描绘出,但全体CT像能清楚描绘长管骨厚薄,管状结构的破坏程度及软组织脓肿的部位及大小.断层造影能观察骨脓肿的大小,死骨及骨膜反应情况.特别对外伤性骨组织的内固定材料软外固定器使用的病例有效.对内固定材料的病例MRI不能应用.有瘘孔时从瘘孔注入美蓝,将坏死组织染色,避免手术中遗留病灶,但应注意,染色的范围一般小于病灶的实际范围.开放疗法或闭锁疗法,各自的清除范围不均；开放疗法骨切除的范围大,与软组织分离的骨**清除,保留不游离的骨.1.长管骨内病灶切除沿骨长轴进行开骨,不要使骨的管状结合受到破坏而影响骨的强度.2.死骨切除有死骨时可进行外科治疗.大的死骨切除**开窗.最近大块死骨的血源性慢性骨髓炎较少见.对于外伤性骨髓炎,死骨被新生骨包围,切除容易.笔者做法是：仅摘除完全游离的死骨,对缺血肉眼看不到出血但不分离的死骨（也叫缺血骨）手下留情,予以保留.曾有这样的病例：髓内充满脓液炎性肉芽组织,皮质骨与骨膜大段分离,大段骨缺血,坏死,但不游离,作者对其内外放置冲洗管,待其髓内髓外炎症消除后,大段缺血坏死骨反而复活.从而避免因大段骨缺损而引起终生残疾.3.瘘孔切除笔者一般不切除瘘孔,也不从瘘孔处引流及放引流管.因为切除瘘孔,分离不清,易造成皮肤缺损.只要髓内炎症清除,瘘孔经过刮除,一般能按时愈合.4.骨切除骨病灶包括部分正常骨一并切除,是好的办法,但会造成广泛的骨大段缺损,而重建造成困难.骨切除的修复方法为：1）.带血管骨移植修复2）.骨痂延长术；3）.Papieau法笔者在有限的病灶清除之后,一期同时游离骨移植,主要用自体髂骨,胎儿骨及人造骨.术后持续冲洗,口服中药,均取得成功.有关问题另文报道.5.截肢由于医术的进步,截肢的适应症很少,但下列情况**截肢：①.致死的败血症为挽救生命②.淀粉样蛋白症及瘘孔,皮肤癌症不能治疗的③.外伤性骨髓炎,软组织广泛缺损不可能修复,知觉运动均不能恢复,且炎症不能治疗的；④.恶病质,经济极为困难,又难以治疗的⑤.小指无名指末节骨髓炎指节坏死,不能治疗,截除后不影响功能的；⑥.合并糖尿病症状的重症非负重的骨髓炎患肢.6.异物去除骨髓腔内的异物,原则上去除,外伤性骨髓炎,去除内固定后,多能病灶清除,但骨没有愈合的去除内固定后会发生错位,纠正的办法是去除钢板,髓内针后,外固定或内外固定都不做,只做骨牵引,按新鲜骨折治疗.对于骨折（病理骨折）发生愈合的症状,可做局部固定,固定形式多采用创伤外固定架固定,其效果也不错.对近关节部及骨广泛疏松无法固定时,常采用牵引,也能达到炎症**,骨愈合的目的.因为早期肌肉及关节适应训练,并不影响炎症治疗及骨愈合.以上两种固定的优点是：可尽早让患者活动主要关节肌肉.封闭死腔1.Saucerizatio（蝶形化）但对骨的损伤大易造成骨折.Brodie脓肿及近关节部感染不可采取.2.闭锁性局部持续冲洗.冲洗中,通过肉芽组织增生及血肿机化,充填死腔3.死腔充填法①骨移植a.自体骨移植b.Papiea法（加拿大）c.Jadet的decorticatio法（法国）②各种软组织移植如带血管蒂及游离肌皮瓣移植,大网膜移植等.③混入抗生素的骨水泥充填法及庆大霉素链珠法.

本回答来自： 中日友好医院  |  向TA提问 投诉  |  2015-04-13